Demande de soumission locataire occupant

Votre nom ? *

nom de votre conjoint(e) ?

Adresse e-mail pour vous contacter ? *

Numéro de téléphone pour vous contacter ? *

Date de naissance *

Afin de permettre aux assureurs d’accorder leur meilleure offre, les autorisez-vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences d’évaluation du crédit? *

Oui

Non

Possédez-vous un diplôme universitaire? *

Oui

Non

Avez-vous, ou toute personne vivant sous votre toit des antécédents judiciaires ? *

Oui

Non

Si votre assurance automobile n’est pas avec nous, avez-vous objection à nous donner la date de celui-ci ? *

Oui

Non

Adresse complète de la situation à assurer . *

A cette adresse depuis combien d’année ? *

Adresse antérieure dans les 3 dernières années ? *

Année de construction ? *

Revêtement extérieur ? *

Nombre de logis ? *

Genre de chauffage ? *

Y a-t-il des hangars à l’arrière ? *

Oui

Non

A l’épreuve du feu ? *

Oui

Non

Y a-t-il des commerces ? *

Oui

Non

Svp les énumérer

Montant de couverture d’assurance que vous désirez ? *

Assureur antérieur ? *

Date d’expiration de l'assurance ? *

Réclamations dans les 5 dernières années? *

Oui

Non

Date de la réclamation 1

Cause de la réclamation 1

Date de la réclamation 2

Cause de la réclamation 2

Votre profession ? *

A l’emploi depuis quelle date ? *

Est-ce que vous avez été annulé par un assureur auparavant? *

Oui

Non

Les raisons de cet annulation.

Ce formulaire ne constitue pas une acceptation d’assurance de notre part, ni une garantie d’assurabilité.

Un de nos professionnels communiquera avec vous afin de compléter votre demande de soumission d’assurance.