Demande de soumission Habitation

Votre Nom et Prénom ? *

L’adresse postale complète ? *

Adresse Courriel pour vous contacter ? *

Numéro de téléphone pour vous contacter ? *

Afin de vous présenter la meilleure offre au meilleur prix et de déterminer vos options de paiement, nous permettez-vous d’obtenir votre pointage de crédit auprès des agences d’évaluation de crédit? * *

Oui

Non

Êtes-vous le seul propriétaire ? *

Oui

Non

Nom

Date de naissance

Profession

Est-ce que vous êtes membre du CAA? *

Oui

Non

Est-ce que vous êtes membre de la FADOQ (Férération âge d’or du Québec) ? *

Oui

Non

La date de votre renouvellement d’assurance? *

Votre assureur actuel? *

Est-ce que vous avez été annulé pour non- paiement de prime? *

Oui

Non

Votre date de naissance? *

Votre profession ainsi que le nom de votre employeur? *

Est-ce que vous avez eu des réclamations dans les 5 dernières années? Si oui, svp, me donner *

Oui

Non

Date de sinistre 1

Information du sinistre 1

Date de sinistre 2

Information du sinistre 2

Est-ce qu’il y a un créancier hypothécaire sur votre maison? *

Oui

Non

Si oui, le nom et l’adresse complète de celui-ci

- Vous habitez à cette adresse depuis combien d'années ? *

Est-ce que tous les résidents sont non-fumeurs? *

Oui

Non

Vous détenez de l’assurance habitation depuis combien d’années? *

Quel est le montant d’assurance actuel sur le bâtiment? *

Y a-t-il un système d’alarme ? *

Oui

Non

Relié à un centrale *

Oui

Non

Avez-vous, ou toute personne vivant sous votre toit des antécédents judiciaires ? *

Oui

Non

Exercez-vous à la maison une activité professionnelle (ex : bureau à domicile) ? *

Si votre assurance automobile n’est pas avec nous, avez-vous objection à nous donner la date de celui-ci ?

Avez-vous un diplôme Universitaire ? *

Oui

Non

À quelle Université

Année de construction. *

Style de maison, ex. bungalow surélevé, cottage, jumelé, jumelé surélevé (quand on parle de surélevé c’est que les fenêtres du sous-sol sont sorties de terre), maison en rangée (si au centre ou au bout) *

Surface habitable totale en pi. Ca. Ex. 26X32) sous-sol non compris donc si un étage seulement avec sous-sol c’est 26.32 cependant si il y a 2 étages plus le sous-sol on doit calculer 26x32 sur 2 étages ? *

En quoi est fait le revêtement extérieur de la maison. Me donner le pourcentage si plus d’un revêtement. *

En quoi est fait la toiture et si refaite, svp, me donner l’année *

Le genre de chauffage? Si électricité, svp, me donner le nombre d’ampère de votre boîte électrique et en quoi est fait le filage. Si chauffage à l’huile, svp, me donner l’âge du réservoir et si il est à l’intérieur ou à l’extérieur *

La plomberie date de quelle année? *

Y a-t-il un clapet anti-retour pour les égouts? *

Oui

Non

Svp, me donner l’âge de votre réservoir d’eau chaude ? *

Y a- t-il un poêle à combustion lente. *

Oui

Non

Y a-t-il une piscine hors terre, creusée ou un spa ? *

Picsine hors-terre

Piscine creusée

Spa

Aucun de ses options

Quel âge ?

Les questions suivantes nous seront utiles si toutefois vous désirez qu’on réévalue le coût de reconstruction. Prenez note qu’elles sont facultatives. Voulez-vous répondre à ces questions ?

Oui

Non

Avec toutes ces informations je serai en mesure de vous donner le montant d’assurance à couvrir. Merci de répondre au mieux de votre connaissance

Questions complémentaires

Nombre d’étage

Y a-t-il un sous-sol ?

Oui

Non

Pourcentage aménagé ?

Y a-t-il une sortie extérieure pour le sous-sol ?

Oui

Non

Y a-t-il une rallonge à la maison ?

Oui

Non

La superficie ?

Votre cuisine a-t-elle été faite sur mesure ?

Oui

Non

Nous donner un approximatif des coûts

Combien de salle de bain ?

Combien de salle d’eau ?

Y a –t-il une thermopompe ?

Oui

Non

Y a-t-il un patio ?

Oui

Non

La dimension et en quoi est-il fait ?

Y a-t-il un garage ?

Oui

Non

Simple ou double et la superficie du garage ?

Y a-t-il des améliorations considérables au bâtiment qui sont susceptible d'augmenter la valeur de reconstruction (ex: boiseries, portes en bois massif, etc.)

Y a-t-il une véranda (Gallerie avec Toiture)?

Oui

Non

Est-elle fermé ou ouverte

Fermé

Ouverte

La superficie ?

Ce formulaire ne constitue pas une acceptation d’assurance de notre part, ni une garantie d’assurabilité.

Un de nos professionnels communiquera avec vous afin de compléter votre demande de soumission d’assurance.